Заболевания и утрата трудоспособности относятся к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общество в целом, поскольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граждан.
Формирование принципов страховой медицины как основного механизма финансирования здравоохранения в России началось в 1991 году с принятием Федерального закона от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1). Права граждан на охрану здоровья закреплены также в пункте 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, в статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 (в редакции от 20 декабря 1999 года), в Федеральном законе от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в статьях 236, 237 Кодекса законов о труде и некоторых других нормативных актах. Указанные права относятся к базовым ценностям и правам граждан.
Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный вид страхования безотносительно к тому, существует ли в той или иной стране система обязательного медицинского страхования.
Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:
а) по классификации отраслей:
Обязательное медицинское страхование ~ один из видов социального страхования;
Добровольное медицинское страхование - один из видов личного страхования (например, по законодательству Российской Федерации) либо имущественного страхования (например, в большинстве европейских стран, поскольку
речь идет именно о страховании расходов);
б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):
Для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват;
Для добровольного медицинского страхования — в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;
в) по признаку инструментов правового регулирования:
Обязательное медицинское страхование регламентируется законом об обязательном страховании;
Добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);
г) по субъектному составу:
Обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели;
Добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;
д) по порядку установления условий страхования:
В обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;
В добровольном медицинском страховании условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п. определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;
е) по источнику финансирования:
В обязательном медицинском страховании — это взносы работодателей, государственный бюджет;
В добровольном медицинском страховании — источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей;
ж) по объему страхового покрытия:
Обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти;
В добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;
з) по применяемым принципам контроля качества медицинских услуг:
В обязательном медицинском страховании система контроля качества определяется компетентным органом государственной власти;
В добровольном медицинском страховании система контроля качества устанавливается договором страхования.
Перечень видов медицинской помощи и услуг, которые могут быть предоставлены в соответствии с условиями добровольного медицинского страхования, определен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» как дополнительные или иные услуги сверх установленных программой обязательного медицинского страхования. К ним относятся косметологические, гомеопатические услуги, зубное протезирование, услуги, осуществляемые по желанию граждан, и другие услуги, не включенные в Базовую программу обязательного медицинского страхования (приказ Министерства здравоохранения
России от 21 июня 1993 года №146). Правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные Правительством Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27, обязывают медицинские учреждения вести статистический и бухгалтерский учет результатов предоставленных услуг, проводить в установленном порядке расчеты с населением.
Стремясь упростить ведение финансовых расчетов и привлечь большее число пациентов, медицинские учреждения вступают в систему добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные
интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. При определении страховой суммы и страховых взносов для страхователя, как и в договоре страхования от несчастных случаев, принимают во внимание такие факторы, как профессия, возраст, состояние здоровья потенциального страхователя. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан.
Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.
Зарубежная страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи:
а) это оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением, либо медицинское учреждение согласилось на оплату оказанных услуг по факту, либо
б) компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.
Во многих странах добровольное медицинское страхование служит не альтернативой, а дополнением обязательному медицинскому страхованию. При этом оно обеспечивает предоставление медицинских услуг в более комфортных условиях и по более высоким ценам.
Этот фактор повлек целесообразность государственного регулирования в отношении квотирования объема (доли) услуг, предоставляемых, в частности, стационарными клиниками в рамках добровольного медицинского страхования. При этом в качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финансирования, каждый в отдельности или комбинированно:
а) по фактически произведенным затратам;
б) по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек);
в) за пролеченного больного по нормативным показателям;
г) путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятельности стационара.
Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают договоры страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:
а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,
б) расходы на амбулаторное лечение,
в) на стоматологическую помощь, а также
г) на приобретение лекарств.
Предоставление покрытия в отношении двух последних видов расходов имеет определенные
особенности.
В качестве дополнительной опции (дополнительного покрытия) договор может также включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться принцип прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и заболеванием, покрываемым
по договору, а также должна существовать возможность обоснования
и доказывания
объема (размера) потери дохода.
В некоторых странах также допускается возможность включения в договор добровольного медицинского страхования условия о выплате страхового пособия, общий размер которого зависит от числа дней болезни - в случае временной утраты трудоспособности, либо аннуитета (ренты) в случае утраты трудоспособности на длительное время, здесь важно учитывать, что такая практика не является единообразной: во многих странах вышеназванное покрытие предоставляется по страхованию жизни.
Структура страхового покрытия по договору добровольного медицинского страхования, помимо видов медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т.п.), возможно, перечня медицинских услуг, видов расходов по ним (только расходы по медицинским услугам или так называемые «связанные» расходы), включает в себя также и перечень исключений.
Для теории и практики зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают ее от российской:
а) так называемая «рисковая» модель страхования — она означает, что страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикрепления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. Страховщик формулирует существенные условия страхования (виды медицинской помощи, перечень услуг, виды расходов и т.п.), в том числе устанавливает годовой лимит ответственности, в рамках которого он будет возмещать указанные расходы.
Учитывая сказанное, страховой тариф отражает особенности рисковой модели и колеблется в среднем в пределах 10%. Для сравнения: российская модель добровольного медицинского страхования предполагает возмещение расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи в определенных медицинских учреждениях, поименованньис в полисе страхователя (застрахованного), так называемая система прикрепления;
б) срок страхования — как правило, добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В некоторых странах, правда, существует законодательное ограничение срока страхования (например, в Германии), однако и в них срок страхования по общему правилу составляет пять, десять, а то и более лет. Указанные ограничения скорее направлены на защиту интересов страховых организаций: они дают возможность по истечении определенного времени еще раз осуществить оценку степени риска, который наверняка изменится по истечении десяти и более лет жизнедеятельности человека;
в) период ожидания — или временная франшиза, устанавливая которую, страховщик может установить в договоре страхования некоторый временной интервал, что будет означать, что любые расходы, возникшие в связи с получением медицинской помощи (медицинских услуг) в указанный период (период ожидания), страхователь возмещает самостоятельно, независимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису.
г) момент (возраст) вхождения в договор страхования — как и предыдущее понятие, возраст вхождения в договор тесно связан с особенностями срока страхования в добровольном медицинском страховании. Применение данного условия предполагает, что для каждого конкретного страхователя (застрахованного) в течение всего срока страхования будут применяться тарифы, установленные в момент (в возрасте) его вхождения в договор страхования. Это означает, что чем моложе человек, желающий заключить договор добровольного медицинского страхования, тем выгоднее условия он получит, и при этом — на весь период страхования.
Как правило, российские страховые компании заключают договоры страхования на год. На российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это прежде всего вызвано такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей (добровольное медицинское страхование скорее используется как элемент наполнения социального пакета, предоставляемого работодателем своим работникам), невысокой страховой культурой потенциального индивидуального потребителя и, как следствие, - высокой степенью вероятности так называемого «индивидуального» страхового мошенничества.
В российской практике используются условия страхования, предусматривающие прикрепление к медицинскому учреждению или медицинским учреждениям, либо комбинированная (смешанная модель) ~ рисковая на базе прикрепления, что предопределяет и необычно высокие для страхования тарифы (порой они достигают 70% от размера страховой суммы).
Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошедшее в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обращением
его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Страховым случаем в зависимости от положений конкретных правил страхования может признаваться обращение страхователя (застрахованного лица) в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение:
а) при остром заболевании;
б) при обострении хронического заболевания;
в) при родах, травме, отравлении и других несчастных случаях;
г) при необходимости проведения реабилитационного лечения за получением:
а) консультативной,
б) лечебной,
в) профилактической,
г) восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.
По правилам российских страховых компаний договор страхования может быть заключен на условиях:
а) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Амбулаторная помощь»);
б) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в терапевтическом стационаре, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Терапевтический стационар»);
в) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационаре с возможностью проведения застрахованному лицу хирургической операции в связи с болезнью, родами или в результате несчастного случая, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Хирургический стационар»);
г) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь (программа «Стоматологическая помощь»);
д) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой
медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, медицинскую помощь в терапевтическом, хирургическом стационаре, стоматологическую помощь («Комплексная программа»);
е) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Дородовое наблюдение женщин»);
ж) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Оказание акушерской помощи»);
з) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Индивидуальное ведение родов»);
и) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях лечебно-восстановительной терапии, в отделениях реабилитации или санаторно-курортных учреждениях («Восстановление и реабилитация») и другие.
В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхователю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования.
Стандартными общими исключениями из страхового покрытия по договору являются обращения за медицинской помощью:
а) по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;
б) в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
в) в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим врачом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприятий) по проведению лечения;
г) в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая;
д) по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, по норме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;
е) по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;
ж) в связи с венерическими заболеваниями, заболеваниями любой формой СПИДа или ВИЧ-инфекций в любой стадии.
Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произвести страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные:
а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
г) стихийными бедствиями.
Поскольку добровольное медицинское страхование рассматривается законодательством как вид договора личного страхования, то вопросы регулирования порядка заключения, осуществления и прекращения договора личного страхования закреплены в главе 48 Гражданского кодекса РФ.
Так, согласно статье 934 ГК РФ по договору личного страхования «одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина…».
Статья 942 ГК РФ выделяет существенные условия договора личного страхования, к которым относятся:
а) сведения о застрахованном лице;
б) сведения о характере события, на случай которого проводится страхование (страхового случая);
в) о размере страховой суммы;
г) о сроке действия договора.
Систематизируя основные тенденции развития добровольного медицинского страхования в России, следует отметить, что медицинские и страховые услуги занимают два первых места в списке неудовлетворенных потребностей российского среднего класса. Основу добровольного медицинского страхования в России составляют комплексные полисы, которые не только включают различные виды базовых медицинских услуг (амбулаторные, поликлинические, стационарной и скорой помощи), но и позволяют выбрать лечебное учреждение.
Помимо базовых услуг, предлагаются и услуги круглосуточных диспетчерских служб (например, диспетчерская медицинская служба «ТИМ Ассистанс» компании Ингосстрах), диспансеризация, профилактика. Для дорогих полисов компании используют модульный подход к составлению программ медицинского страхования, который позволяет заключить договор по индивидуальной программе в соответствии с потребностями клиента. Потенциал рынка добровольного медицинского страхования не полностью реализован. В частности, это связано с тем, что сам рынок медицинских услуг только создается. Для решения этой проблемы страховые компании часто инвестируют средства в медицинские учреждения, с которыми они сотрудничают, для улучшения качества обслуживания застрахованных.
Справедливо было бы назвать российскую теорию и практику осуществления добровольного медицинского страхования довольно противоречивой. С одной стороны, в соответствии с действующим российским законодательством оно относится к личному страхованию, и его часто сравнивают со страхованием жизни. А с другой, — многие специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества, расходов. Вместе с тем, систематизируя зарубежный опыт, было бы неверным
утверждать, что в других странах существует однозначное толкование. В зарубежной практике медицинскому страхованию скорее отводят промежуточное место между страхованием жизни и видами страхования иными, чем страхование жизни.
Медицинское страхование
Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования , представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:
Страхователь по ОМС - в Российской Федерации - субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.
Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).
Платными медицинскими услугами являются:
Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)
Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.
Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:
Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:
Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс .
Wikimedia Foundation . 2010 .
По российскому законодательству форма соци альной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и… … Финансовый словарь
- (medical insurance) См.: личное страхование от болезней (private health insurance). Бизнес. Толковый словарь. М.: ИНФРА М, Издательство Весь Мир. Грэхэм Бетс, Барри Брайндли, С. Уильямс и др. Общая редакция: д.э.н. Осадчая И.М.. 1998. Медици … Словарь бизнес-терминов
См. Страхование медицинское … Юридический словарь
Медицинское страхование - является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499 I, ст.1 … Словарь юридических понятий
медицинское страхование - обеспечивается ОКОИ. Структура программы здравоохранения страны организатора, а также обязательства лиц, предоставляющих медицинскую помощь, должны быть учтены во время разработки страховой программы ОКОИ. [Департамент лингвистических услуг… … Справочник технического переводчика
Медицинское страхование - представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного,… … Словарь: бухгалтерский учет, налоги, хозяйственное право
Медицинское страхование - (англ. medical insurance) в РФ форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Цель М.с. гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать… … Энциклопедия права
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - 1) при платной медицине инструмент для покрытия расходов на медицинскую помощь; 2) при бесплатной медицине дополнительный источник финансирования медицинских затрат. Договор М.с. является гарантией получения медицинской помощи … Юридическая энциклопедия
Медицинское страхование - Целью медицинского страхования является сохранение и укрепление здоровья населения, создание экономической ответственности и заинтересованности в этом граждан, а также предприятий, учреждений, организаций, гарантирование гражданам… … Административное право. Словарь-справочник
медицинское страхование - см. страхование медицинское. * * * (англ. medical insurance) в РФ форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Цель М.с. гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет… … Большой юридический словарь
>>
Медицинское страхование
– это один из видов личного страхования.
Целью медицинского страхования
является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина.
Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:
Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:
Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.
Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:
Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.
Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.
Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.
Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.
Объектом страхования являются расходы застрахованного связанные с расстройством его здоровья или смертью во время пребывания за границей. Возмещение средств застрахованному лицу страховой компанией имеет место при возникновении страхового случая. Страховой случай подразумевает нарушение здоровья или смерть застрахованного, которые являются следствием внезапного заболевания или несчастного случая, произошедших с застрахованным лицом во время его пребывания в месте и моменте времени указанном в страховом договоре.
Расстройство здоровья или смерть застрахованного не признаются страховыми случаями по следующим причинам:
При наступлении страхового случая страховые кампании, как правило покрывают расходы по стационарному лечению застрахованного и проведению диагностических мероприятий. Также покрываются расходы на транспортировку больного (или его тела) на родину.
Страховая компания не покрывает расходы связанные с лечением хронических заболеваний, если они на прямую не угрожают жизни застрахованного, расходы связанные с лечением психических и онкологических заболеваний, расходы связанные с пластическими операциями и протезированием, расходы на консультации и профилактические мероприятия.
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Демографическая ситуация, изменение приоритетов правительства в сфере расходных статей бюджета привели к повышению роли частных источников финансирования здравоохранения. Во всех странах, где интенсивно развивается медицинское страхование, появляются индивидуальные продукты по защите жизни и здоровья клиентов. Россия не исключение. Рассмотрим основные виды в РФ.
Следует различать термины "страховая медицина" и "медицинское страхование". В первом случае речь идет о способе финансирования сферы здравоохранения, а во втором - о виде деятельности. Рассмотрим детальнее сущность и виды медицинского страхования.
Под данным термином подразумевается форма социальной защиты населения в области здравоохранения. Ее цель - при возникновении страхового случая предоставлять гражданам возможность получить медицинскую помощь за счет накопленных денег и финансировать профилактические процедуры. Видами медицинского страхования являются обязательная и добровольная защиты населения.
Сущность данного процесса заключается в передачи рисков, связанных с потерей здоровья (временной или постоянной) и компенсацией расходов, связанных с его восстановлением. Сделка со страховщиком оформляется договором. Объектом является риск, получения расходов, понесенных в связи с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за медицинской помощью. Величина взноса рассчитывается исходя из вероятности наступления страхового случая, состояния здоровья клиента, его возраста и прочих факторов. Субъектами выступают: граждане, страхователь, медицинская организация.
Принципы функционирования страховой медицины закреплены на законодательном уровне:
Права граждан в области здравоохранения закреплены ст. 41 Конституции РФ и законом "О медстраховании в РФ". В этих нормативных актах сказано, что все граждане имеют право на медицинскую помощь. В государственных и муниципальных учреждениях она оказывается бесплатно, то есть за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений. Резиденты и нерезиденты, проживающие на территории РФ, подлежат ОМС. То есть здравоохранение должно удовлетворять потребность людей в поддержании уровня здоровья независимо от того их материальных возможностей.
На территории РФ можно оформить полис обязательного, добровольного и международного медстрахования. Все три вида отличаются между собой стоимостью, качеством и количеством предоставляемых услуг. Полис ОМС является обязательным для всех лиц, проживающих на территории РФ. Без него бесплатно предоставляется только неотложная медпомощь. Если страховщик желает получить объем услуг в большем количестве или лучшего качества, то он приобретает полис ДМС. Туристы, выезжающие за территорию РФ, обязаны оформить себе международную страховку.
Риск потери трудоспособности относится к рискам, возникновение которых не зависят от человека, но приводит к значительным затратам. Они касаются не только отдельных граждан, но и общества в целом. Оно заинтересовано в поддержании здоровья всех членов.
Обязательное медицинское страхование является видом страхования социальным. Оно гарантирует защиту на случай заболевания всем лицам в равной мере. Обязательное медицинское страхование - это вид имущественной защиты, который обеспечивает всем граждан, не зависимо от пола, возраста и социального статуса, равные возможности получения медпомощи. Оно реализуется через систему фондов (Федеральных, территориальных) и специализированных организаций. Последние осуществляют операции ОМС на некоммерческой основе. Страховщики являются посредниками между фондами и учреждениями, оказывающими услуги гражданам. Организация и контроль за всей системой осуществляется через фонды - некоммерческие учреждения, которые действуют в соответствии с законодательством РФ.
ОМС финансируется за счет страховых взносов (отчислений из единого налога в размере 3,6 %), платежей из бюджета. В данной системе страхователями выступают работодатели, которые должны заключать договора в пользу работников, ИП и органы госуправления всех уровней.
Этот документ удостоверяет право гражданина РФ на получение бесплатной медпомощи в рамках предусмотренной программы. В нем указываются данные о владельце полиса, номер договора со страховой компанией, отметка о прикреплении к конкретной поликлинике.
Оформить полис можно в любой страховой компании из числа включенных в реестр по ОМС. Действует он по всей территории РФ. В случае изменения Ф. И. О., места жительства, данных документа или выявления каких-то неточностей, полис нужно переоформить в течение одного месяца. О потери полиса нужно проинформировать страховую в письменном виде, а затем приступать к процедуре замены.
Объем и условия получения гарантированной помощи закрепляется специальным документом. Базовая программа разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается правительством. На ее основе разрабатываются территориальные программы. В них указываются основные виды медицинского страхования, количество и качество предоставляемых услуг, структура тарифа, способы оплаты помощи. Права застрахованных лиц на получение ОМС являются едиными по всей территории РФ.
Территориальная программа включает в себя:
Медорганизации, участвующие в территориальной программы, могут предоставлять платные услуги:
1. На условиях, отличающихся от тех, что предусмотрены программой, в том числе по желанию клиента:
2. Предоставление услуг анонимно.
3. Нерезидентам, лицам без гражданства, у которых нет полиса ОМС.
4. При самостоятельном обращении застрахованного лица за исключением случаев оказания скорой, специализированной, помощи.
Платные услуги предоставляются сверх гарантированных объемов ОМС. В договоре прописываются виды и объемы медпомощи, которая предоставляется на бесплатной основе. Отказ от заключения договора не быть причиной уменьшения качества или количества предоставляемых услуг в рамках госпрограммы.
Чтобы получить медицинские услуги сверх установленного минимума, нужно оформить полис ДМС. Между клиентом и страховой компанией оформляется договор, по которому в обмен на уплаченную премию страховщик обязуется финансировать расходы на лечение заболевания или травматических повреждений.
В зависимости от формы выплат выделяют такие виды добровольного медицинского страхования: первичное и дополнительное. В первом случае речь идет об оплате расходов на лечение (т. е. денежные средства на руки страховщик не получает). Дополнительно страхование предусматривает оплату процедур, которые не входят в ОМС (экспериментальное лечение, стоматологические и услуги протезирования, лечение онкозаболеваний и т. д.), и косвенных расходов (потерю заработка по причине нетрудоспособности, отпуск по уходу за ребенком и т. д.).
ДМС может осуществлять индивидуально или коллективно. Второй вариант более популярен во всем мире. В этом случае страхователем выступает предприятие (работодатель), а застрахованным лицом — его работники. В соответствии с договором граждане могут получить медпомощь при наступлении определенных обстоятельств. Эти виды медицинского страхования в РФ действуют на добровольной основе. То есть полис приобретается по желанию клиента, а не в обязательном порядке.
По ДМС рассчитываются исходя из медицинской статистики, основных демографических показателей (продолжительность жизни, смертности), показателей заболеваемости и госпитализации. Выплата зависит от длительности договора. Для годового полиса тарифы рассчитываются исходя из принадлежности застрахованного к конкретной возрастной группе. Выплаты осуществляются за счет текущих взносов. Тарифы в долгосрочных договорах учитывают не только возраст, но и демографические факторы, статистику заболеваемости в период срока действия договора. За счет взносов финансируются текущие выплаты и формируются резервы на будущие платежи.
Медицинское которых были рассмотрены ранее, направлены на защиту имущественных интересов лиц в случае потери трудоспособности. Но ДМС подлежат лица, у которых индивидуальные особенности здоровья отличаются от средних характеристик и вероятность наступления заболевания выше.
Тарифные ставки по таким полисам очень дифференцированы. Они корректируются на такие группы в зависимости от результатов медицинского обследования:
Тарифные ставки дифференцируются по всем этим показателям и рассчитываются отдельно по каждому направлению.
Все рассмотренные виды медицинского страхования действуют по одинаковым принципам. В случае выявления одного из таких фактов права граждан на получение качественной медпомощи считаются нарушенными:
Подробную информацию относительно того, какие виды медицинского страхования действуют в конкретном регионе, можно получить в компании, Территориальном фонде ОМС, в Комитете по здравоохранению.
Доступность услуг в сфере здравоохранения — ключевая проблема в любой стране. Приоритетные виды медицинского страхования во многом зависят от исторических традиций. В США все виды медицинского страхования функционируют за счет добровольных вкладов. В большинстве стран не действует программа государственного финансирования. Для них ДМС насущная необходимость. Пожилые и малоимущие лица участвуют в госпрограммах. Но все трудоустроенным лицам работодатели оплачивают полис ДМС. В Великобритании функционирует Национальная служба здравоохранения. Полисы ДМС сформированы таким способом, чтобы клиенты могли оплатить внеплановое хирургическое лечение или повысить качество медицинских услуг. В некоторых странах на вторичном рынке развиваются виды медицинского страхования граждан, направленные на дополнительные выплаты, которые не покрываются обычным полисом. В Европе действуют программы государственной поддержки. Но самым весомым источником финансирования являются полисы обязательного страхования.
Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.
В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При медицинском страховании интересом застрахованного лица выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.прил.I):
1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;
2. Обеспечение финансовой устойчивости;
3. Полный охват страхованием населения Российской Федерации.
По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:
1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие:
1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных лиц должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.
2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.
3. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
4. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, даже на такие медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
5. Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи.
6. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое ОМС, и являются владельцами медицинского полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий (см.прил.II).
Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.
Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
